2012年诺华杯中国医保十大新闻揭晓

　　历经3个月的推荐评选，由《中国劳动保障报》主办、北京诺华制药有限公司协办的2012年诺华杯中国医保十大新闻日前在北京揭晓。“十二五”基本医保实现基本覆盖、探索调整医药价格破除以药补医等亮点新闻入选。

　　党的十八大对推进我国医药卫生体制改革、健全全民医保体系提出了明确要求。刚刚过去的2012年，是我国医保事业以医改“十二五”规划为契机，以“提高全民医保质量”为主线，巩固成果，完善制度，创新机制，取得显著成效的一年。

　　2012年，我国各级政府提高了对新农合和城镇居民医保补助标准，出台了城乡居民大病保险工作指导意见，基本医保参保人数不断增加，参保人员享受待遇标准进一步提高，医疗服务监控系统试点工作取得积极成效……此次十大新闻评选活动，范围是2012年在《中国劳动保障报》刊登过的医保新闻，通过广大读者、相关部门和本报评选而确定。北京诺华制药有限公司对中国医保十大新闻评选给予一如既往的支持，本报在此表示真诚的感谢。

　　2012年诺华杯中国医保十大新闻是：

　　一、 “十二五”基本医保实现基本覆盖

　　十、 天津市城乡居民医保参保人员将有生育保险

　　2012年诺华杯中国医保十大新闻

　　一、“十二五”基本医保实现基本覆盖

　　6月14日，国务院批转了由人社部、发改委、民政部、财政部等多部委制定的《社会保障“十二五”规划纲要》，明确“十二五”期间基本医疗保险保障人群实现基本覆盖。

　　社保“十二五”规划指出，“十二五”期间，职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合在政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，稳步推进职工基本医疗保险门诊统筹。逐步建立适合不同群体、分不同档次的补充医疗保险制度。完善城乡医疗救助制度，做好与基本医疗保险制度的衔接。落实医疗保险关系转移接续办法，实现医疗保险缴费年限在各地互认，累计合并计算。完善异地就医管理服务，探索建立参保地委托就医地进行管理的协作机制。推进实行按病种付费、总额预付、按人头付费等方式，深化医疗保险付费方式改革。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。

　　二、探索调整医药价格破除以药补医

　　今年8月，国务院医改办、人社部等五部委联合印发《关于做好2012年公立医院改革工作通知》，要求所有公立医院改革国家联系试点城市要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制。要发挥医保的补偿和控费作用，同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式，加强付费总额控制，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。要按照临床路径和诊疗规范加强对诊疗行为的监督管理。

　　三、全面开展基本医保付费总额控制

　 今年9月人力资源和社会保障部在吉林长春市召开了居民大病保险和付费总额控制工作座谈会，胡晓义副部长在讲话中提出了全面开展基本医疗保险付费总额控制的要求。开展总额控制是医疗保险制度健康可持续发展的重要保证，是医疗保险基金预算管理的核心要求，适应医改形势发展的必然要求。全面开展总额控制要把握四个关键：一是做好总额控制与医保基金预算的衔接，在完善基本医疗保险基金收支预算管理制度的基础上，合理确定总额控制目标；二是科学测算，严格程序，公开透明，合理确定和分配总额控制指标；三是建立科学的激励约束机制，合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性；四是加强对医疗服务行为的监管，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等作为重点监控指标，完善医疗保险信息系统，加强实时监控，完善评价方式，建立以参保人满意度为核心，同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

　　四、城乡居民医保补助标准升至240元

　　在今年3月召开的十一届人大五次会议上，温家宝总理表示，今年我国将大力推进医药卫生事业改革发展，城镇居民医保和新农合补贴标准提高到每人每年240元。2011年城乡居民参保的补贴标准为每人每年200元。今年，我国将加快健全全民医保体系，巩固扩大基本医保覆盖面，提高基本医疗保障水平和管理服务水平。全民推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。推进公立医药改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制。随着政府补贴标准的提高，城乡居民基本医疗保险待遇水平也在不断提高。在今年4月召开的全国医疗生育保险工作座谈会上，人社部提出要求，今年居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例要普遍达到70%左右，基金最高支付限额提高到不低于6万元。

　　五、我国首部《军人保险法》颁布实施

　　4月27日，我国首部《中华人民共和国军人保险法》颁布，并决定于今年７月１日起施行。《军人保险法》规定，参加军人退役医疗保险的军官、文职干部和士官应当缴纳军人退役医疗保险费，国家按照个人缴纳的军人退役医疗保险费的同等数额给予补助。义务兵和供给制学员不缴纳军人退役医疗保险费，国家按照规定的标准给予军人退役医疗保险补助。军人入伍前已经参加基本医疗保险的，由地方社保经办机构和军队后勤机关财务部门办理基本医疗保险关系转移接续手续。军人退出现役后参加职工基本医保的，由军队后勤机关财务部门将军人退役医疗保险关系和相应资金转入地方社会保险经办机构，地方社会保险经办机构办理相应的转移接续手续。军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。国家为随军未就业的军人配偶建立养老保险、医疗保险等。随军未就业的军人配偶参加保险，应当缴纳养老保险费和医疗保险费，国家给予相应的补助。

　　六、重庆等地农民工大病医保与城镇职工医保并轨 

　　自今年以来，我国许多地方在完善医保政策中，将农民工医保政策与城镇职工医保并轨。如从今年起，重庆市取消了农民工大病医疗保险制度，３１．７９万名原参保人员转为参加城镇职工医疗保险。并轨后，农民工与城镇职工执行相同的医保政策，统一参保登记、统一申报缴费、统一征缴管理。今后重庆进城务工的农村户籍人员在与用人单位签订劳动合同、建立劳动关系后，都按规定参加城镇职工基本医疗保险。再如北京市自4月1日起，与用人单位建立劳动关系的农民工统一纳入北京市城镇职工医保范围。农民工按城镇职工缴费标准缴费后，和城镇职工享受相同的医疗待遇，实现4个统一：统一缴费办法、统一建立个人账户、统一医保待遇、统一持卡就医。

　　七、城乡居民大病保险工作有了指导意见

　　8月30日，国家发改委、财政部、人社部等6部门出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量要强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于５０％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　八、医疗服务监控系统建设试点取得成效

　　根据新医改提出的要加强基本医疗保险对医疗服务行为监管的要求，2012年人社部开始制定基本医疗保险医疗服务管理监督政策，并同步研究了开展医疗服务监控所需的基础信息库、监控规则，研发了医疗服务监控系统应用软件。为充分吸收和归纳实践经验，人社部选择了18个地区进行医疗服务监控系统建设试点。试点地区利用医疗服务监控系统，从海量数据中筛查出可能存在问题的医疗服务行为及其关联人（参保人员、医务人员），并进一步开展医疗保险稽核查处工作，初步建立起了快速筛查问题和堵塞漏洞的工作机制。经过试点，医疗服务监控基础信息库、监控规则、系统功能得到了进一步完善，明年将结合政策要求在其他地区全面推广应用。

　　九、北京市将全面推行医保服务医师管理制 　

　　11月16日，北京市朝阳区医疗保险管理中心同中国医学科学院肿瘤医院472名医生签署了《基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》，至此该区358家定点医疗机构均已实行“医保医师管理制度”，各医疗机构已有10159名医师签约医保服务协议。医保服务医师管理制实施后，医保医师将像驾驶员一样，每年个人总分为12分，出现违规行为将被扣分。如果一年内累计扣分达12分，医生将会“吃黄牌”，并暂停其医保服务资格6个月，其间该医生所涉及的医疗费用，医保基金不予支付。医生第二次“吃黄牌”将暂停2年服务资格；第三次将永久取消在朝阳区定点医院的医保服务资格。据北京市医疗保险事务管理中心主任王明山介绍，除朝阳区外，北京市东城等9区县已试点医保医师管理制度。明年该制度将在全市全面实施。医保管理延伸至“医师”，是为了提高医疗管理水平。

　　十、天津市城乡居民医保参保人员将有生育保险 

　　今年8月，天津市政府常务会议决定，为保障广大城乡居民生育保险权益，从2013年起，天津市将对参加城乡居民基本医疗保险的人员，建立实施城乡居民生育保险制度。天津市规定，城乡居民基本医保参保人员符合计划生育政策的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费将纳入保障范围，由城乡居民生育保险基金支付，采取定额、按项目和限额支付相结合的方式付费，并规定了生育保险基金不予支付医疗费用的情形。生育保险筹资标准依据上年度城乡居民生育率和待遇保障水平确定，2013年筹资标准为每人20元，城乡居民个人不缴纳生育保险费。