发挥商业保险机构专业优势 青海启动城乡居民大病医保

　　据了解，城乡居民大病医疗保险坚持政府主导和市场机制相结合，对所有重特大疾病实行医疗保障。参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金(根据实际情况，可实行动态调整);资金来源是从城乡居民医保中按统筹标准划转大病医疗保险资金，有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金，结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出;统筹层次实行省级统筹，分级实施，可有效提高抗风险能力。参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准的给予再次报销;零售药店购药和门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)，应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用，各类器官、组织移植的器官源和组织源，超过省、州(地、市)价格部门规定的医疗服务价格收费标准，新型昂贵的非必需的特殊检查项目，美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目不列入大病医疗保险资金补偿范围;青海省参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按实际发生的医疗费进行报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%;民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。

　　为加强对商业保险机构的监管，青海省人力资源社会保障、卫生部门将建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理，确保大病医疗保险工作平稳运行。由省级卫生行政部门牵头，人力资源社会保障等部门配合，制定大病单病种限额方案，承担大病医疗保险的商业保险机构，依据大病单病种限额方案，补偿大病患者的医疗费用，强化对医疗机构和医疗费用的管控，同时建立社会多方参与的监管制度。